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ALERGIA ALIMENTAR (APLV)

 

 

 

 

 

I-INTRODUÇÃO:
 
          A alergia alimentar é uma reação adversa  à (s) proteína (s) alimentar (es) caracterizada por uma reatividade imunológica anormal em pacientes predispostos geneticamente.
A resposta imunológica gera variedade de sintomas e manifestações clínicas expressas em diversos sistemas orgânicos, tais como a pele, o trato respiratório e o gastrointestinal. A identificação e a eliminação da (s) proteína (s) alêrgenica ( s) da dieta devem levar à  resolução dos sintomas. Na criança, o maior representante alimentar é a proteína do leite de vaca, embora seja comum a presença de alergia a várias proteínas.( 1,2,3,4)

II-NOMENCLATURA:
         A Academia Européia de Alergia e Imunologia (AEAI) publicou, recentemente , uma revisão da nomenclatura da AA, distinta da utilizada pela literatura americana, sendo a européia escrita, a seguir entre parênteses e em itálico.
         A reação adversa a alimentos (hipersensibilidade alimentar) inclui qualquer reação  anormal após a  ingestão de   alimentos  e  pode  ser  resultado de   intolerância  alimentar     
 ( hipersensibilidade alimentar não alérgica)  é a resposta adversa causada por algumas características do hospedeiro, como no caso de alterações metabólicas (ex: deficiência de lactase). A hipersensibilidade alimentar/alergia ( alergia alimentar) compreende reações imunológicas adversas que podem ser devidas a mecanismos imune mediado por IgE ou não mediado por IgE.  Reações tóxicas podem mimetizar as reações de hipersensibilidade alimentar e se devem à presença de toxinas contaminantes nos alimentos.
 ( Ex. Histamina no envenenamento do peixe) ou substâncias farmacológicas contida nos alimentos ( Ex: Tiramina nos queijos velhos), que podem afetar a saúde de alguns indivíduos, quando ingeridos em doses elevadas. A classificação do tipo da alergia alimentar pode ser:
Mediada por IgE (tipo I) e não mediada por IgE que, por sua vez, pode ser caracterizada pela formação de complexos imunes (tipo III) ou mediada por células (tipo IV).(1,2,6,7)

III-PREVALÊNCIA:

          A  prevalência da AA (alergia alimentar) vem aumentando na literatura americana, tornando os pediatras familiarizados com o seu diagnóstico e tratamento.
        A prevalência  da AA é maior nos primeiros anos de vida, afetando cerca de 6% das crianças abaixo de 3 anos de idade. Comumente a maioria das crianças com alergia à proteína do leite de vaca (APLV) inicia as manifestações clínicas no primeiro ano de vida e desenvolve a tolerância, em 80% dos casos, aos 5 anos de vida. Cerca de 60% das crianças com APLV apresentam reações alérgicas mediadas por IgE, 25% delas mantêm esta sensibilidade até a segunda década de vida e em 35% dos casos, estes pacientes também irão manifestar alergia a outros alimentos.(3,6)

IV- DIAGNÓSTICO:

        A história clínica detalhada continua sendo a principal fonte para o processo diagnóstico, permitindo correlacionar o sintoma e a ingestão do alimento e o provável mecanismo alergênico envolvido. Além disso, em casos selecionados, com provável alergia alimentar mediada por IgE, testes cutâneos (vide figura A) ou Rast e exposição alimentar duplo-cega, placebo-controle podem ser de valia.

O diário da dieta é útil complemento da história médica, especialmente em doenças crônicas. A dieta de eliminação do (s) alérgeno (s) tem o objetivo diagnóstico e terapêutico.
        O exame físico deve ser iniciado pela pele, à procura de dermatite atópica (eczema) ou urticária, especialmente em dermatite atópica grave e urticária temporal relacionada à ingestão de alimentos. (1,2,4,5,6,7,8)        ( vide figura B): 
                                                                   
                                                   TESTE CUTÂNEO ( fig.A)

                   

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

(Fig.B )

Quadros clínicos que podem representar alergia alimentar: v Resposta gastrintestinal imediata (prurido oral, vômitos, diarréia) após a ingestão de alimentos particulares; v Fezes com muco/sangue na infância; v Má absorção/enteropatia perdedora de proteínas; v Vômitos subagudos/crônicos, diarréia ou disfagia; v Déficit de crescimento; v Sintomas gastrintestinais em pacientes com atopia ( Ex: dermatite atópica); v Doença do refluxo gastroesofágico resistente ao tratamento típico; v Cólica infantil com pouca resposta às intervenções de comportamento; v Constipação intestinal resistente ao tratamento habitual.

V- TRATAMENTO:

         Uma vez feito diagnóstico de AA, a terapia estabelecida é a eliminação do alérgeno.
         Os pais e a própria criança, em idade que permita a compreensão, devem ser educados para que não ofereçam a seus filhos e os mesmos não ingiram os alimentos alérgenos, além da orientação de leitura de rótulos dos alimentos, reconhecimento precoce dos sintomas alérgicos e controle das reações anafiláticas.
         A terapia em crianças com AA requer a seleção de uma fórmula alternativa.
As fórmulas infantis indicadas no tratamento de AA, são aquelas toleradas por pelo menos 90% ( com 95% de confiança) das crianças com APLV.        Este critério é preenchido pelas fórmulas extensivamente hidrolisadas e de aminoácidos.
        A maioria das crianças com APLV mediada por IgE, irá tolerar a fórmula de soja (86%), mas o nível de tolerância à soja é baixo (50%) naquelas com APLV mediada por células (não IgE).
        As crianças com APLV verdadeira também podem reagir às fórmulas     parcialmente hidrolisadas e à maioria das fórmulas de leite de mamíferos ( carneiro e cabra), assim, nenhuma dessas fórmulas é uma boa alternativa. A maioria das crianças com APLV (95%) irá tolerar fórmulas extensivamente hidrolisadas, mas para as poucas que ainda continuam a reagir em virtude da presença de resíduos alergênicos, uma fórmula de aminoácidos é necessária.( 1,2,3,5,6,7,8)

 VI- PREVENÇÃO DA ALERGIA ALIMENTAR:

        Atualmente, a Academia de Pediatria Americana recomenda que crianças com alto risco de AA sejam alimentadas com leite materno, e as mães lactantes evitem amendoim, nozes, frutos do mar, chocolate, leite de vaca e derivados, morango, para impedir a sensibilização através do leite materno, com introdução de sólidos após 6 meses de vida é que os grandes alérgenos, tais como amendoim, nozes, frutos do mar e leite de vaca, sejam introduzidos sómente após os 3 anos de vida.
         Conclui-se que  na falta do aleitamento materno, as crianças com história familiar de atopia beneficiam-se com fórmula infantil parcialmente hidrolisada, uma vez que elas reduzem a freqüência da sensibilidade às proteínas do  leite de vaca. (1,2,3,4,5,6,7,8)
                    

  VII-COMPOSIÇÃO DO LEITE MATERNO:
                                                                                                                                                

        O leite materno é um líquido rico em gordura, minerais, vitaminas, enzimas e imunoglobolinas que protegem contra doenças. Apesar do leite maduro ser formado em 87% por água, os restantes 13% são uma poderosa combinação de elementos, fundamentais para o crescimento e desenvolvimento da criança.
Recém-nascidos perdem 25% do calor do seu corpo através da evaporação de água dos seus pulmões e pele. A maioria dos recém-nascidos vão mamar entre 9 e 11 vezes por dia, mantendo, facilmente, o equilíbrio de fluidos no corpo. A gordura no leite humano proporciona uma fonte de energia para seu crescimento e desenvolvimento, proporciona o colesterol necessário e ácidos essenciais de gordura. O leite materno é rico em ácidos graxos insaturados de cadeia longa, importante para o desenvolvimento e mielinização do cérebro. Ácido aracdônico e linoléico, gorduras poliinsaturadas, existem em maiores concentrações no leite humano do que no leite de vaca, ambos importantes na síntese de prostaglândinas.
As proteínas do leite humanas são estruturais e qualitativamente diferentes das do leite de vaca. Do conteúdo protéico do leite humano 80% é lactoalbumina, enquanto que no leite de vaca essa proporção é de caseína. A relação proteínas do soro / caseína do leite humano é aproximadamente 80/20, a do leite bovino é 20/80. A baixa concentração de caseína no leite humano resulta na formação de coalho gástrico mais leve, com flóculos de mais fácil digestão e com reduzido tempo de esvaziamento gástrico.

 

O leite humano contém, também, diferentemente do leite de vaca, maiores concentrações de aminoácidos essenciais de alto valor biológico (cistina e taurina) que são fundamentais ao crescimento do sistema nervoso central. Isso é particularmente importante para o prematuro, que não consegue sintetiza-los a partir de outros aminoácidos por deficiência enzimática.
O principal carboidrato é a lactose com mais de 30 açúcares já foram indentificados no leite humano, como a galactose, frutose e outros oligossacarídeos. A concentração de lactose é de 4% no colostro e de até 7% no leite maduro. A lactose facilita a absorção de cálcio e ferro e promove a colonização intestinal com Lactobacillus bifidus.
O leite materno nem sempre tem exatamente a mesma composição. Há algumas modificações importantes e normais. A composição do leite também apresenta pequenas variações com a alimentação da mãe, mas essas alterações raramente
têm algum significado. (2,4,8)

• Colostro
  

Propriedade	Importância
Rico em anticorpos	protege contra infecções e alergias
Muitos leucócitos	protege contra infecções
Laxante	expulsa o mecônio, ajuda a prevenir a icterícia
Fatores de crescimento	acelera a maturação intestinal, previne alergia e intolerância
Rico em vitamina A	reduz a gravidade de algumas infecções (como sarampo e diarréia); previne doenças oculares causadas por deficiência de vitamina A

De: OMS/CDR/93.6

        Nos primeiros dias depois do parto as mamas secretam colostro. O colostro é amarelo e mais grosso que o leite maduro e é secretado apenas em pequenas quantidades. Mas isto é suficiente para uma criança normal e é exatamente aquilo de que precisa para os primeiros dias. Contém mais anticorpos e mais células brancas que o leite maduro.
 Dá a primeira “imunização” para proteger a criança contra a maior parte das bactérias e vírus.
O colostro é também rico em fatores de crescimento que estimulam o intestino imaturo da criança a se desenvolver. O fator de crescimento prepara o intestino para diferir e absorver o leite maduro e impede a absorção de proteínas não digeridas. Se a criança recebe leite de vaca ou outro alimento antes de receber o colostro, estes alimentos podem lesar o intestino e causar alergias.
O colostro é laxativo e auxilia a eliminação do mecônio (primeiras fezes muito escuras). Isto ajuda a evitar a icterícia.

colostro é exatamente o que o bebê precisa nos primeiros dias!

Leite Maduro :

        Em uma ou duas semanas, o leite aumenta em quantidade e muda seu aspecto e composição. Este é o leite maduro que contém todos os nutrientes que a criança precisa para crescer. O leite materno maduro parece mais ralo que o leite de vaca,
o que faz com que muitas mães pensem que seu leite é fraco. É importante esclarecer que esta aparência aguada é normal e que o leite materno fornece água suficiente, mesmo em climas muito quentes.

Leite do começo e leite do fim :

       O leite materno é tão complexo e impossível de ser imitado, que sua composição muda até mesmo durante a mamada!

Leite do Começo:

        O leite do começo surge no início da mamada. Parece acinzentado e aguado.
É rico em proteína, lactose, vitaminas, minerais e água.

• Leite do Fim:

        O leite que surge no final da mamada parece mais branco do que o leite do começo porque contém mais gordura. A gordura torna o leite do fim mais rico em energia. Fornece mais da metade da energia do leite materno.
A criança precisa tanto do leite do começo quanto do fim para crescer e se desenvolver. É importante deixar que ela pare espontaneamente de mamar. A interrupção da mamada pode fazer com que receba pequena quantidade de leite do fim (e , consequentemente, menos gordura). (2,4,8)

Tabela com os Principais Componentes Imunológicos do Leite Materno

Componentes	Mecanismo
IgA Secretora	Impermeabilização antisséptica das mucosas (digestiva, respiratória, urinária)
Lactoferrina	Ação Bacteriostática (retirada de ferro)
Lisozima	Ação bactericida (Lise das bactérias)
Macrófagos	Fagocitose (engloba as bactérias)
Fator bífido	Lactobacilos – ácidos orgânicos: bactericida.

         O leite de vaca, também contém fatores imunológicos de ótima qualidade, mas
para o bezerro. Esses fatores só funcionam para a própria espécie, ou seja, não
vale de um animal para outro de espécie diferente. Contudo, alguns desses fatores até poderiam funcionar, mas eles são destruídos pela armazenagem e pela fervura
do leite. (2,4,8)

Tabela de Comparação do leite materno com outros leites :  OMS/CDR/93.6

Outros dados sobre composicão do leite materno:

 

• De acordo com a "Iowa Extension Service", dos EUA, cada colher de chá de leite materno possui 3.000.000 de células que matam germes;
• O primeiro leite que o bebê toma, no comecinho da mamada é mais "leve", tem mais volume e menos gordura e calorias, já. no final da mamada, o leite é rico em gordura e calorias e tem menor volume. É como uma "sobremesa cremosa".
• Na época das amas de leite, essas mulheres eram obrigadas a alimentar primeiro
  os filhos dos patrões e seus filhos recebiam apenas o leite do fim.
  Conseqüentemente recebiam toda a gordura e muitas vezes eram castigadas
  porque seus filhos cresciam mais que os filhos dos patrões!  (3,5,6)

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Bibliografia

• SABRÁ,  Aderbal et al. Temas de pediatria 59 : alergia alimentar. In: CONGRESSO NESTLÉ, Rio de Janeiro, 1995.
• ACCIOLY, Elizabeth et al. Nutrição em obstetrícia e pediatria. Rio de Janeiro: Ed.Cultura ´Médica,2003.
• EIGENMANN, Philippe A. et al. Alergias alimentares. In: ANAIS NESTLÉ- A ATOPIA NA INFÂNCIA, Switzerland, 2000.
• GUYTON, Arthur C. ;  HALL, John E. Tratado de fisiologia médica. Rio de Janeiro : Ed. Guanabara Koogan, 9ª edição, 1997.
• MILLA, Peter. Desenvolvimento da estrutura e das funções neuromusculares do trato gastrintestinal. In: NESTLÉ NUTRITION WORKSHOP- FUNÇÕES GASTRINTESTINAIS,  Montreal, Canadá, 1999.
• PORTERO ,Kátia Cristina da Cruz; RODRIGUES, Érika Marafon. Aspectos clínicos e imunológicos da alergia alimentar. In: REVISTA NUTRIÇÃO EM PAUTA -  Setembro/Outubro,2001.
• SABRA,Aderbal. Diarréia Aguda e Crônica em Pediatria,capítulo 34: Alergia ao leite de vaca, Págs. 328-356, ed. Cultura Médica, 4ª edição, 1994.

KRAUSE,Marie Mendelson .Alimentos, nutrição e dietoterapia.Editora Roca, 9ª edição,1998.